Formulaire d'inscription

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AIX TAI CHI PROTEGE VOS DONNEES PERSONNELLES

(* astérisque... une saisie est attendue.)

* Type d'inscription :

	Cours en salle (pratiques offertes)
	Méditations guidées et QG (pratiques offertes)
	Plusieurs cours (sans méditation)
	Plusieurs cours avec méditation
	Stage en salle
	Pratiques au parc uniquement

* Salle et horaire :

	Découverte Mareschale lundi 18h
	Découverte Horloge jeudi 19h15
	Plusieurs cours par semaine
	Qi Gong et Médit. mercredi 10h15
	stage Espace des Floralies
	Parc - jardin

* Prénom :

* Nom :

* Adresse (n° rue) :

Complément d'adresse :

* Code postal :

*Ville :

* Mail :

* Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

* Téléphone :

Tarif réduit.

	Pas de tarif réduit
	Réduction 2ème personne d'un même foyer familial
	Réduction pour cause financière
	Réduction étudiant(e) - de 30 ans

Si tarif réduit : je précise le justificatif que je vais fournir.

* Choix de paiement :

	Chèque bancaire
	Chèques (en 2 ou 3 fois sans frais)
	Virement
	Carte Bleue (sur site bancaire sécurisé)
	Chèque vacances, coupons sport
	Chèque vacances Connect
	Espèces

* Vous avez trouvé AIX TAI CHI par :

	Recherche internet
	Amis, connaissances
	Salle d'accueil
	Forum des associations
	Pratiques au parc
	Médical (médecin, kiné etc.)
	Prospectus (flyer)
	Autre (à ajouter en zone observation)

-Observations;
-Demande (et cause) du tarif réduit;
-Expérience Taïchi - Qi Gong;
-Activité prof. actuelle (ou ancienne);
-Autres activités;
Etc.

J'ai lu et approuvé les conditions générales (fichier PDF).

Merci pour votre inscription !
Nous allons prendre contact avec vous pour confirmer vos choix et mettre en place votre paiement.
Votre licence nécessite un certificat médical de "non contre-indication à la pratique du Taïchi et du Qi Gong" qui peut être valable 3 ans.

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